ДВС-синдром – причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.
Определение
ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) – ответная реакция организма на повреждающее воздействие, характеризующееся нарушением свертывания крови, которое может сопровождаться как тромбозами, так и кровотечением.
Разновидности
ДВС-синдром – наиболее частое осложнение большинства тяжелых патологических процессов, возникающее при дисрегуляции свертывающих/противосвертывающих механизмов, вызывает нарушения микроциркуляции и отягощает течение болезни.
ДВС-синдром развивается в результате дисбаланса между системами коагуляции и антикоагуляции, с одной стороны, и фибринолизом, с другой.
Различают:
- явный (клинический) ДВС-синдром (генерализованный или локальный тромбогеморрагический синдром);
- неявный (лабораторный) ДВС-синдром (наличие лабораторных нарушений без клинической картины).
Диагностика и обследования
Диагностика ДВС-синдрома базируется на оценке клинической ситуации (наличие заболевания или травмы, способных активировать систему гемостаза), наличии клинической картины ДВС-синдрома, анализе результатов лабораторных исследований. С целью диагностики ДВС-синдрома рекомендовано определять следующие показатели крови:
- Общеклиническое обследование:
– клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ (с обязательной «ручной» микроскопией мазка крови);
– ретикулоциты;
– тромбоциты, микроскопия (подсчет в окрашенном мазке по методу Фонио). - Оценка сосудисто-тромбоцитарного гемостаза:
– АЧТВ (АПТВ, активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время);
– протромбин, МНО (протромбиновое время);
– тромбиновое время;
– фибриноген;
– D-димер;
– антитромбин III, % активности;
– волчаночный антикоагулянт;
– плазминоген, % активности;
– протеин C, % активности;
– протеин S свободный;
– фактор VIII, активность %;
– анти-Ха активность, МЕ/мл (гепарин, концентрация);
– фактор Виллебранда, антиген. - Выявление генетической предрасположенности к повышенной свертываемости крови:
- тромбозы: расширенная панель;
- тромбозы – минимум: сокращенная панель.
В процессе диагностики ДВС-синдрома пациенту проводят тромбоэластографию – расширенное гемостазиологическое исследование, позволяющее уточнить стадию и вариант течения ДВС-синдрома. Если у пациента диагностировано заболевание, сопряженное с риском развития ДВС-синдрома, то по Критериям Международного общества по тромбозам и гемостазу переходят к шкале:
- уровень тромбоцитов: меньше 100 тыс./мкл – 1 балл, меньше 50 тыс./мкл – 2 балла;
- содержание фибрин-мономеров или D-димеров: умеренное повышение – 2 балла, выраженное повышение – 3 балла;
- удлинение ПТВ: от 3 до 6 сек. – 1 балл, более 6 сек. – 2 балла;
- концентрация фибриногена: меньше 1 г/л – 1 балл.
Если сумма равна или более пяти баллов, диагностируют ДВС-синдром. Важно определить клинико-лабораторный вариант ДВС-синдрома:
- фибринолиз – доминирующий ДВС-синдром (по данным ТЭГ, формирование патологически рыхлого сгустка и преобладание активации фибринолиза над активацией коагуляции);
- коагуляция – доминирующий ДВС-синдром (по данным ТЭГ, формирование плотного, длительное время существующего сгустка и преобладание активации коагуляции над активацией фибринолиза).
Исходом обоих вариантов ДВС-синдрома является коагулопатия потребления, характеризующаяся массивными генерализованными кровотечениями.
Что делать при риске развития ДВС-синдрома?
Необходимо быстро и максимально рано устранять причины ДВС-синдрома. Своевременная диагностика непосредственно ДВС-синдрома и адекватная терапия позволяют существенно снизить риск летального исхода.
Лечение ДВС-синдрома
Программа лечения ДВС-синдрома должна включать интенсивную терапию основного заболевания, коррекцию имеющихся нарушений в системе гемостаза, профилактику рецидива ДВС-синдрома, интенсивную терапию полиорганной недостаточности.
Лечение ДВС-синдрома (только в условиях стационара!) может включать:
- трансфузию тромбоцитного концентрата, криопреципитата, СЗП (свежезамороженной плазмы) и крови;
- введение концентратов факторов свертывания;
- гепаринотерапию;
- введение транексамовой кислоты;
- применение кортикостероидов; коррекцию кислотно-щелочных и электролитных нарушений.
По показаниям проводится гемодиализ, плазмаферез, альбуминовый диализ.
К каким врачам обращаться?
Если вы не уверены в диагнозе, запишитесь на прием к терапевту или врачу общей практики для его уточнения. Для исключения заболеваний, провоцирующих возникновение ДВС-синдрома, может потребоваться консультация врача-гематолога, онколога, акушера-гинеколога, хирурга.
Лечение ДВС-синдрома осуществляется только в условиях стационара и должно быть комплексным, поэтому его проводит бригада врачей, в которую входят следующие специалисты: лечащий врач (хирург, травматолог, комбустиолог и др.), врач-трансфузиолог, реаниматолог-анестезиолог.
Возможные причины ДВС-синдрома
Различают несколько механизмов развития ДВС-синдрома:
- поступление в кровь активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов (продуктов повреждения или распада тканей, опухолевых прокоагулянтов, эндотоксинов, интерлейкинов и др.);
- развитие распространенного тромбоза микроциркуляторного русла со снижением перфузии органов;
- активация системы фибринолиза (противосвертывающего механизма), вызывающей расщепление фибрина;
- истощение факторов свертывания и тромбоцитов вследствие их потребления;
- развитие кровоточивости;
- нарастание полиорганной недостаточности.
Таким образом, выделяют следующие стадии ДВС-синдрома:
- Гиперкоагуляция. Формирование множества тромбов в микроциркуляторном русле органов и тканей с развитием шока.
- Нарастающая коагулопатия потребления без активации фибринолиза. Значительное снижение количества тромбоцитов и фибриногена с развитием локальной кровоточивости.
- Коагулопатия потребления с активацией фибринолиза. Лизис ранее образовавшихся тромбов. Генерализация кровоточивости с формированием гематом и кровоточивости.
- Генерализованный фибринолиз. Развитие тотальной несвертываемости крови с выраженными кровотечениями из поврежденных тканей, желудочно-кишечных, легочных, носовых, десневых кровотечений, развитием подкожных гематом, кровоизлияний во внутренние органы, нарастание дисфункции органов, нарушения сознания пациента.
ДВС-синдромы подразделяются по длительности фазы гиперкоагуляции:
- острый (от нескольких минут до суток), подострый (развивается на протяжении нескольких суток),
- хронический (длится недели и месяцы), рецидивирующий.
Острое течение встречается при травмах, оперативных вмешательствах; подострое и хроническое – при воспалительно-некротических, деструктивных процессах, злокачественных новообразованиях. Летальность при острых формах ДВС-синдрома достигает 50%.
Тяжесть проявлений ДВС-синдрома зависит от степени нарушения кровообращения и развития дисфункции, которое в первую очередь происходит в органах, имеющих хорошо развитую микроциркуляторную сеть: в легких, почках, головном и спинном мозге, желудочно-кишечном тракте, коже, надпочечниках, печени. Поскольку ДВС-синдром всегда вторичен, клиническая картина сочетает признаки основного заболевания и проявления нарушения системы свертывания крови.
ДВС-синдром может стать одной из причин развития острого респираторного дистресс-синдрома легких, который проявляется одышкой и снижением насыщения кислородом артериальной крови, что требует незамедлительной искусственной вентиляции легких.
Тромбообразование в гломерулярных сосудах почек может привести к некрозам и почечной недостаточности. Часто возникает необходимость в заместительной почечной терапии (гемодиализе).
Повреждение головного и спинного мозга при ДВС-синдроме проявляется менингоподобными явлениями и очаговой неврологической симптоматикой.
Поражение желудка и кишечника может приводить к образованию кровоточащих эрозий и язв, диффузной кровоточивости слизистой оболочки, нарушению барьерной функции слизистой оболочки с массивным проникновением микрофлоры кишечника в кровеносное русло и развитием бактериемии.
Микротромбирование сосудов кожи проявляется локальными геморрагическими некрозами на лице и конечностях.
Кровотечения при ДВС могут быть петехиальными и проявляться мелкими кровоизлияниями на коже, либо гематомными – с образованием глубоких и болезненных гематом в мягких тканях, кровоизлияниями в суставы, подкожно-жировую и забрюшинную клетчатку.
Заболевания и состояния, при которых развивается ДВС-синдром
Наиболее частые причины развития ДВС-синдрома:
- Повреждение тканей:
– травмы,
– ожоги,
– гемолитические трансфузионные реакции, – острое отторжение трансплантата; - Неоплазии:
– раковые опухоли,
– лейкемия,
– химиотерапия раковых опухолей; - Инфекции:
– бактерии,
– простейшие,
– грибы,
– вирусы; - Акушерская патология:
– преждевременная отслойка плаценты,
– эмболия околоплодными водами (попадание околоплодных вод в кровяное русло роженицы), прерывание беременности (терапевтическое),
– гестоз; - Прочие причины:
– шок,
– утопление,
– жировая эмболия,
– аневризма аорты,
– укусы некоторых змей.
В 95-100% имеется вероятность развития ДВС-синдрома при всех видах шока; тяжелом гемолитико-уремическом синдроме; внутрисосудистом гемолизе; сепсисе; синдроме длительного сдавления; ожогах II–III степени (более 35% поверхности тела); массивной тромбоэмболии легочной артерии; укусах ядовитых змей; массивной деструкции органов; острой гепаторенальной недостаточности.
Источники:
Клинические рекомендации «Эмболия амниотической жидкостью». Разраб.: общество акушеров-гинекологов, Ассоциация анестезиологов-реаниматологов, Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов. – 2022. Момот А.П., Мамаев А.Н. Современные аспекты патогенеза, диагностики и терапии ДВС-синдрома // Клиническая онкогематология. – 2008. – №1. – Т.1. – С. 63-71. Дуткевич И.Г. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) в хирургической практике // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2013. – №2. – С. 67-73.
Онлайн-консультация в Telegram
Вы всегда можете обратиться к нам со своим списком анализов и мы посчитаем вам стоимость, а также распишем рекомендации по подготовке к сдаче исследований.
Написать
