Легочное сердце: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.
Определение
Легочным сердцем называют увеличение и расширение правых отделов сердца в результате повышения артериального давления в малом круге кровообращения. Причиной патологического процесса могут стать заболевания легких, поражения легочных сосудов или деформация грудной клетки.
Разновидности
По темпам развития легочного сердца выделяют:
- острое легочное сердце (развивается в течение нескольких часов, минут, дней);
- подострое легочное сердце (развивается в течение нескольких недель, месяцев);
- хроническое легочное сердце (развивается в течение 5 и более лет).
По состоянию кровообращения различают:
- компенсированное легочное сердце;
- декомпенсированное хроническое легочное сердце.
По формам патология может быть:
- бронхолегочной;
- торакодиафрагмальной;
- васкулярной.
По степени компенсации сердечной недостаточности:
- компенсированное легочное сердце;
- декомпенсированное легочное сердце.
При развитии острого легочного сердца (ОЛС) в течение нескольких минут или часов на фоне стабильного течения основного заболевания происходит внезапное ухудшение состояния больного. Пациенты жалуются на выраженную одышку, чувство удушья, страх смерти (усиливается при переходе пациента в положение сидя или стоя за счет уменьшения притока крови к правым отделам сердца), боль в области сердца, кровохарканье, сердцебиение, перебои в работе сердца, сильные боли в правом подреберье. При осмотре больного с ОЛС отмечается двигательное возбуждение, выраженный цианоз кожных покровов, при прогрессировании процесса набухают шейные вены. При подостром легочном сердце (ПЛС) нарастание симптомов, описанных для острого легочного сердца, происходит в течение нескольких дней или недель.
Признаки развития хронического легочного сердца (ХЛС) длительное время не выделяются на фоне симптомов основного заболевания. Легочная гипертензия может дать о себе знать достаточно поздно, но ее удается диагностировать с помощью лабораторных исследований. Развернутая клиническая картина ХЛС появляется при повышении среднего давления в легочной артерии выше 25 мм рт. ст., развитии гипертрофии и/или дилатации правых отделов сердца, признаков сердечной недостаточности. Пациент предъявляет жалобы на одышку, которая не усиливается в горизонтальном положении и не уменьшается в положении сидя. Одышка уменьшается на фоне применения бронхолитиков, кислородо- и противовоспалительной терапии. Больной может ощущать учащенное сердцебиение или перебои в работе сердца. Боль в области сердца напоминает стенокардическую. Однако могут наблюдаться и истинные приступы стенокардии, обусловленные увеличением мышечной массы правого желудочка и развитием относительной коронарной недостаточности. Нитроглицерин обычно не купирует боль, а применение эуфиллина дает положительный эффект.
На поздних стадиях легочное сердце проявляется ощущением сильной утомляемости, сонливостью и обмороками при физической нагрузке. У больных может ухудшиться аппетит, появиться тяжесть и боль в правом подреберье во время или сразу после нагрузки, после еды, а в последующем – постоянно (это объясняется увеличением печени и растяжением капсулы вследствие венозного застоя). Отмечается снижение дневного диуреза и увеличение мочеотделения ночью; периферические отеки; увеличение в объеме живота и появление асцита. В результате снижения содержания кислорода в крови повреждается слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта, симптоматически это проявляется абдоминальной болью, тошнотой, рвотой, вздутием живота. При резко выраженном расширении легочного ствола возможно сдавление возвратного нерва, появление или усиление кашля, кровохарканья, потеря голоса.
В результате гипоксии головного мозга больные могут быть повышенно возбудимы, агрессивны. У одних пациентов наблюдаются эйфория или психозы, у других – вялость, подавленность, сонливость днем и бессонница ночью, головокружение, мучительные головные боли.
При осмотре пациента с компенсированным ХЛС выявляется диффузный цианоз, усиливающийся при наклоне больного вперед, цианоз губ, кончика носа, ушей, одутловатость лица, желтовато-бледный цвет кожи. Концевые фаланги пальцев кистей и стоп утолщены («барабанные палочки»), ногтевые пластинки деформированы («часовые стекла»).
У больных декомпенсированным ХЛС, наряду с клиническими признаками, описанными выше, появляются симптомы, указывающие на наличие застоя крови в венозном русле большого круга кровообращения. На фоне диффузного цианоза определяется выраженный цианоз пальцев рук и ног, кончика носа, губ, ушных раковин. Обращают на себя внимание выраженные отеки нижних конечностей (стоп, голеней), у лежачих больных – области поясницы.
В терминальной стадии болезни из-за нарушений функции органов брюшной полости, вызванных застоем крови, развивается крайнее истощение организма (кахексия).
Диагностика и обследования
Для диагностики легочного сердца рекомендуются следующие исследования:
- клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ (с микроскопией мазка крови при наличии патологических сдвигов);
- биохимический анализ крови, включающий:
– общий белок, альбумин (в крови), белковые фракции;
– оценку показателей работы почек (мочевина, креатинин, клубочковая фильтрация);
– оценку показателей работы печени (билирубин, АЛТ, АСТ);
– оценку углеводного обмена: глюкоза (в крови), глюкозотолерантный тест с определением глюкозы в венозной крови натощак и после нагрузки через 2 часа;
– оценка нарушений липидного обмена: триглицериды, холестерин-ЛПВП, холестерин-ЛПНП, холестерин-ЛПОНП; - исследование свертывающей системы крови: активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время, протромбин, тромбиновое время, фибриноген, D-димер, антитромбин III, % активности, волчаночный антикоагулянт, плазминоген, % активности, протеин C, % активности, протеин S свободный, фактор VIII, активность %, фактор Виллебранда, антиген.
- исследование сердца:
– суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;
– ЭКГ с расшифровкой за 30 минут;
– эхокардиография.
Для исключения заболеваний сердца, крупных сосудов, органов средостения, легких, плевры рекомендуют:
- обзорный рентген органов грудной клетки;
- КТ органов грудной клетки и средостения;
- оценка функции внешнего дыхания с расшифровкой;
- оценка функции внешнего дыхания с бронхолитиком (включает расшифровку результата).
Также исследуют газы крови и кислотно-основное состояние крови, проводят пульсоксиметрию. Ангиография легочных сосудов (ангиопульмонография) позволяет определить локализацию тромба при необходимости экстренной эмболэктомии у больных с ТЭЛА (ОЛС). Пациентам, у которых не удается установить повышенное давление в легочной артерии рутинными методами, проводят катетеризацию правых отделов сердца и легочной артерии. Катетер вводится через яремную вену в правое предсердие, затем в правый желудочек и легочную артерию и измеряют давление в этих камерах сердца. Признаками легочной артериальной гипертензии являются значения среднего давления в легочной артерии больше 25 мм рт. ст. в покое или больше 35 мм рт. ст. при нагрузке при норме менее 12 мм рт. ст.
Биопсия легочной ткани и/или плевры необходима тем больным, у кого причины развития легочной артериальной гипертензии остаются неясными.
К каким врачам обращаться при легочном сердце?
Диагностикой и лечением легочного сердца занимается врач-кардиолог или врач-терапевт. Для уточнения причины заболевания может быть рекомендована консультация онколога, пульмонолога, гематолога, эндокринолога.
Возможные причины развития легочного сердца
Легочное сердце становится следствием различных причин, приводящих к повышению легочного сосудистого сопротивления. Выделяют три группы патологии:
- Бронхолегочная форма (заболевания, первично влияющие на прохождение воздуха в альвеолы):
– хронический обструктивный бронхит,
– бронхиальная астма,
– эмфизема легких,
– бронхоэктатическая болезнь,
– пневмосклероз, пневмофиброз и пневмоцирроз, пневмокониозы,
– системные заболевания соединительной ткани (системная склеродермия, системная красная волчанка, дерматополимиозит),
– муковисцидоз,
– злокачественные инфильтрации,
– резекция легких,
– поликистоз легких и др. - Торакодиафрагмальная форма (заболевания, ограничивающие подвижность грудной клетки, диафрагмы):
– плевриты, фиброторакс,
– кифозы, кифосколиозы и другие деформации грудной клетки,
– множественные повреждения ребер, состояния после торакопластики,
– синдром Пиквика при ожирении,
– болезнь Бехтерева,
– парез диафрагмы,
– полиомиелит, миастения, ботулизм. - Васкулярная форма (заболевания первично поражающие легочные сосуды):
– первичная легочная артериальная гипертензия (болезнь Аерза),
– легочные васкулиты,
– эмболия легочной артерии,
– сдавление легочной артерии из вен (аневризма, опухоли),
– раковый лимфангоит (при хорионэпителиомах),
– горная болезнь,
– тромбозы легочной артерии.
В системе малого круга кровообращения существует адекватное соотношение вентиляции и перфузии легочной ткани. При уменьшении концентрации кислорода в альвеолах сужается просвет кровеносных сосудов, приводя к ограничению кровотока в этих участках легкого. То есть местный легочный кровоток приспосабливается к легочной вентиляции, и нарушений вентиляционно-перфузионных соотношений не происходит.
В развитии ОЛС принимают участие два механизма: механическая обструкция сосудистого русла и гуморальные изменения. Механическая обструкция возникает вследствие обструкции артериального русла легких на 40–50% (тромбоэмболия легочной артерии), что приводит к увеличению общего легочного сосудистого сопротивления. В легочной артерии повышается давление, препятствующее выбросу крови из правого желудочка, в результате понижается минутный объем крови и артериальное давление. Вследствие рефлекторного сужения мелких ветвей легочной артерии происходит выброс биологически активных субстанций (серотонина, простагландинов, катехоламинов, конвертазы и др.), что приводит к еще большему сужению мелких ветвей легочной артерии и увеличению сосудистого сопротивления.
При хронических заболеваниях легких и нарушении бронхиальной проходимости существует длительная альвеолярная гиповентиляция, избыточное количество CO2 в крови, тромбоз микроциркуляторного русла, которые и вызывают общее повышение тонуса легочных сосудов (артериол).
У больных с ХЛС наблюдается повышенная вязкость крови, которая развивается вследствие повышения количества эритроцитов в единице объема крови и агрегации форменных элементов крови, что способствует возникновению пристеночных тромбов и затрудняет кровоток по сосудистому руслу легких. Увеличение частоты сердечных сокращений и объема циркулирующей крови в результате задержки воды приводят к увеличению сердечного выброса. Развивается раннее поражение сердечной мышцы в виде нарушений ее метаболизма.
Таким образом, при развитии хронического легочного сердца имеют значение:
- общее повышение тонуса легочных сосудов,
- нарушения бронхиальной проходимости,
- повышение содержания углекислого газа в крови и ацидоз,
- анатомические изменения легочного сосудистого русла,
- повышенная вязкость крови,
- увеличение сердечного выброса.
Что делать при легочном сердце?
При наличии симптомокомплекса легочного сердца необходимо пересмотреть свой образ жизни и в первую очередь отказаться от курения, уменьшить объем потребляемой жидкости и соли, дозировать физические нагрузки, стараться не переохлаждаться и своевременно лечить инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания и патологий, осложняющихся развитием легочного сердца.
Лечение легочного сердца
Прогноз легочного сердца серьезный, представляет непосредственную угрозу жизни больного и зависит от темпов развития, формы, степени легочной гипертензии. Для профилактики развития легочного сердца или стабилизации состояния пациента при уже развившемся ОЛС/ХЛС рекомендовано:
- лечение основного заболевания, ставшего причиной ОЛС/ХЛС;
- профилактика тромбоэмболии легочной артерии (предупреждение развития тромбоза вен нижних конечностей, его ранняя диагностика и своевременное лечение);
- применение средств, снижающих легочную гипертензию;
- уменьшение проявлений дыхательной недостаточности, в том числе проведение оксигенотерапии;
- коррекция нарушения гомеостаза;
- лечение сердечной недостаточности;
- применение мочегонных препаратов и вазодилататоров;
- коррекция гемореологических нарушений.
Пациентам могут быть рекомендованы хирургические методы лечения легочного сердца:
- баллонная предсердная септостомия – создание дефекта в межпредсердной перегородке у больных с тяжелым течением ХЛС;
- симпатэктомия (резекция или клипирование симпатического нервного ствола) для снижения давления в легочной артерии;
- редукция (уменьшение размеров) легочной ткани у больных с выраженной эмфиземой легких с целью уменьшения емкости сосудистого русла легких.
Источники:
Айдаргалиева Н.Е., Телеушева А.Ж. Особенности нарушений внутрисердечной гемодинамики у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких, осложнённой развитием хронического лёгочного сердца, и способы их медикаментозной коррекции // Казанский медицинский журнал. – 2016. – Т. 97. – № 3. – С. 400-404. Кардиология. Национальное руководство: краткое издание / под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 848 с.
Онлайн-консультация в Telegram
Вы всегда можете обратиться к нам со своим списком анализов и мы посчитаем вам стоимость, а также распишем рекомендации по подготовке к сдаче исследований.
Написать
