Делирий: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.
Определение
Делирием (от лат. delirium – безумие, помешательство) называют синдром, сочетающий в себе расстройство сознания, внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций и ритма сон-бодрствование.
Делирий – вид помрачения сознания, проявляющийся зрительными галлюцинациями, яркими зрительными иллюзиями и резко выраженным двигательным возбуждением. Этот синдром обычно имеет острое начало с колеблющейся интенсивностью нарушения сознания в течение дня. Для достоверного диагноза должны присутствовать симптомы каждой из следующих групп:
- измененное сознание и внимание, включая сниженную способность направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание, сниженную ясность понимания происходящего вокруг;
- глобальное расстройство познания, включая искажение восприятия, иллюзии и галлюцинации, нарушения абстрактного мышления и понимания, преходящий бред, нарушение памяти на недавние события и относительно сохранение памяти на давно произошедшие события, дезориентацию во времени и пространстве;
- психомоторные расстройства, включая гипо- или гиперактивность, повышенный или сниженный поток речи, реакции ужаса;
- расстройства ритма сон-бодрствование, включая бессонницу, в тяжелых случаях – отсутствие сна или сонливость днем, ухудшение симптомов в ночное время;
- беспокойные сны или кошмары;
- эмоциональные расстройства, включая тревогу или страхи, раздражительность, эйфорию, апатию.
Для делирия характерно:
- развитие симптоматики в течение короткого периода времени (от нескольких часов до нескольких суток);
- неустойчивое и нестабильное состояние в течение суток;
- связь выявляемых нарушений с соматическими заболеваниями.
Разновидности
Делирий развивается у 60-80% реанимационных больных. Реаниматологическое понятие делирия является более широким, чем психиатрическое. С точки зрения реаниматолога, делирий – это клинический синдром, развивающийся в течение короткого периода времени (от нескольких часов до нескольких суток), ассоциированный с воздействием какого-либо стрессового фактора (операции, травмы, острого инфекционного процесса, выраженного болевого синдрома, критического состояния) и проявляющийся изменением уровня сознания и его неустойчивостью в течение предшествующих осмотру 24 часов.
Для постановки диагноза не требуется применения каких-либо дополнительных лабораторных или инструментальных методов. Для оценки у интубированного пациента изменения сознания были созданы специальные методы диагностики – шкалы (RASS, ICDSC).
Для диагностики делирия необходимо исследовать внимание. Имеется два основных вида нарушений внимания:
- с трудностью привлечь внимание,
- с невозможностью удержать внимание.
Если нет снижения внимания, то нет и делирия.
Для выявления дезорганизации мышления или измененного уровня сознания пациенту задают ряд вопросов (CAM-ICU – Confusion assessment method in intensive care unit). При правильных ответах и RASS ноль баллов у больного нет делирия, при дезорганизации мышления или при RASS –3/+4 у пациента диагностируется делирий.
У ряда пациентов развивается синдром, очень cхожий с делирием, так называемый субсиндромальный делирий. Пациенты с субсиндромальным делирием занимают промежуточное положение – между пациентами, не имеющими делирий и имеющими его. Для диагностики используется шкалу ICDSC. При ICDSC 0 у пациента нет делирия, при ICDSC ≥ 4 пациент имеет развернутый делирий, а при ICDSC 1–3 у пациента диагностируют субсиндромальный делирий. Острое появление галлюцинаций может быть единственным проявлением субсиндромального делирия.
ICDSC (Контрольный лист диагностики делирия в реанимации):
- Измененный уровень сознания (да – 1; нет – 0)/
- Сниженное внимание (да – 1; нет – 0)/
- Дезориентация (да – 1; нет – 0).
- Галлюцинации, бред, психоз (да – 1; нет – 0).
- Психомоторное возбуждение или блокада произвольной активности (да – 1; нет – 0).
- Неадекватная речь, настроение (да – 1; нет – 0).
- Нарушение цикла сон — бодрствование (да – 1; нет – 0).
- Неустойчивый, меняющийся в течение суток, уровень сознания (да – 1; нет – 0). Сумма ≥ 4 соответствует делирию.
Пациенты, имеющие RASS +4/–3, оцениваются методом ICDSC:
- при ICDSC 0 пациент не имеет нарушений сознания,
- при ICDSC 1–3 у пациента диагностируется субсиндромальный делирий,
- при ICDSC ≥ 4 пациент имеет развернутый делирий.
Таким образом, реанимационный пациент без патологии центральной нервной системы может иметь всего три состояния сознания: ясное сознание, коматозное состояние или делирий. Если у пациента обнаруживаются нарушения сознания, и он находится не в коме, то ему необходимо начать терапию, направленную на коррекцию делирия. Обычно выздоровление наступает в течение 4 недель или меньше, иногда до 6 месяцев.
Более сложная ситуация возникает при диагностике изменений уровня сознания у пациентов с исходным повреждением центральной нервной системы.
Диагностика и обследования
Для исключения органического поражения головного мозга обязательным является проведение магнитно-резонансной или компьютерной томографии головного мозга:
- МРТ головного мозга.
- КТ головного мозга и черепа.
- При подозрении на эпилепсию необходимо проведение электроэнцефалограммы.
- По показаниям выполняют УЗИ органов брюшной полости.
Пациентам с делирием назначается комплекс лабораторных методов диагностики:
- клинический анализ крови с определением концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, величины гематокрита и эритроцитарных индексов (MCV, RDW, MCH, MCHC), лейкоформула и СОЭ (с микроскопией мазка крови при наличии патологических сдвигов);
- анализ мочи общий;
- С-реактивный белок (СРБ);
- биохимический анализ крови, включающий: общий белок, альбумин (в крови), белковые фракции;
- мочевина, креатинин, клубочковая фильтрация для оценки показателей работы почек;
- гемостазиограмма (коагулограмма), скрининг;
- билирубин, АЛТ, АСТ для оценки показателей работы печени;
- калий, натрий, хлор в сыворотке крови;
- лактат (молочная кислота);
- лактатдегидрогеназа (ЛДГ).
Достоверный диагноз может быть поставлен, даже если не установлена основная причина развития делирия.
К каким врачам обращаться при делирии?
Пациент с делирием должен быть переведен в отделение реанимации. В соответствии с зарубежным опытом ведения пациентов с делирием, пациент должен быть оставлен в том отделении, где возник делирий, где создаются наиболее комфортные условия пребывания пациента.
Учитывая то, что причин возникновения делирия может быть несколько, оптимальным решением является ведение пациента бригадой врачей, в которую должны входить лечащий врач, психиатр, невролог, терапевт и гериатр.
Возможные причины делирия
Развитие делирия может свидетельствовать о наличии:
- соматического заболевания,
- инфекционное заболевание,
- интоксикации.
Выделяют факторы риска возникновения делирия, причем у одного пациента их может быть несколько.
- Предшествующие и способствующие развитию болезни состояния:
• возраст старше 70 лет,
• проживание пациента в доме престарелых, • снижение зрения, слуха,
• наличие депрессивных расстройств,
• деменция, застойная сердечная недостаточность,
• почечная недостаточность (креатинин >200 мкмоль/л),
• печеночная недостаточность (билирубин ˃20 мкмоль/л),
• ВИЧ,
• алкогольная интоксикация в течение предшествующего месяца,
• прием психотропных препаратов,
• недостаточное питание. - Остро развивающиеся состояния:
• тяжелое течение критического состояния,
• гипо/гипергликемия, гипо/гипернатриемия, гипо/гипертиреоз,
• гипотермия, лихорадка,
• тяжелая инфекция, сепсис,
• гипоксемия,
• выраженный болевой синдром,
• острое почечное повреждение. - Неблагоприятные последствия любых медицинских вмешательств:
• лекарственных препаратов,
• длительной фиксации пациента,
• установки зондового питания, мочевого катетера, газоотводной трубки,
• установки центрального венозного катетера.
При развитии делирия у реанимационного пациента необходимо исключить наличие инфекционных осложнений. Установлена достоверная связь между уровнем провоспалительных цитокинов, биохимических маркеров воспаления и развитием делирия. Однако остается непонятным, повреждают ли эти биологически активные вещества различные структуры мозга и вызывают делирий, или они только лишь провоцируют биохимический и нейротрасмиттерный дисбаланс в головном мозге.
Использование бензодиазепинов, пропофола, наркотических анальгетиков увеличивает риск развития делирия. С другой стороны, наличие некупированного болевого синдрома является фактором риска развития делирия и эффективное купирование остро развившегося болевого синдрома предотвращает его появление.
Повреждение структур головного мозга (ретикулярной формации, зрительного и слухового анализаторов, таламуса, гипоталамуса, коры мозга) может приводить к развитию делирия, так как память, внимание и другие функции познания обусловлены адекватным и координированным функционированием этих отделов. Также нарушениями согласованной работы ретикулярной формации, ядер гипоталамуса и базальных отделов лобных долей обусловлены нарушения сна при делирии.
Одной из причин возникновения делирия, возможно, является снижение уровня ацетилхолина и увеличение уровня дофамина (абсолютное или относительное). Серотонин, гамма-аминомасляная кислота, глутамат, гистамин, норадреналин также участвуют в патогенезе делирия, но каким образом, на настоящий момент не выяснено.
Что делать при делирии?
При возникновении у пациента делирия необходимо:
- исключить или заменить на препараты из других фармакологических групп те лекарственные средства, которые наиболее часто приводят к делирию (бензодиазепины; атропин, платифиллин, амитриптилин, психоактивные и наркотические препараты);
- исключить у пожилых людей прием более 5 препаратов;
- не практиковать необдуманную фиксацию пациента;
- как можно ранее по возможности удалять назогастральный зонд, мочевой и центральный венозный катетер;
- использование слуховых приборов или очков пациентом при нахождении в реанимации;
- в пределах видимости располагать часы и календарь с отметкой сегодняшней даты;
- в дневные часы помещение максимально освящать дневным светом, а в вечерние и ночные освещение должно быть приглушенным;
- проводить максимальный объем рутинных лечебных манипуляций и мероприятий по уходу за больным в дневные часы;
- по возможности максимально увеличить время ночного отдыха пациента;
- проводить раннюю активизацию пациента и активные реабилитационные мероприятия.
Лечение делирия
При обнаружении делирия назначают препараты для коррекции бреда, галлюцинаций, возбуждения, помня, что у этих препаратов есть ряд серьезных противопоказаний, и они могут вызывать побочные эффекты: экстрапирамидные расстройства, нарушения сердечного ритма и злокачественный нейролептический синдром (гипертермия, выраженная ригидность мышц и лабильность вегетативной нервной системы).
Для лечения пациентов с гипоактивным делирием назначают холиномиметические препараты.
Препараты из группы бензодиазепинов назначают только при делирии алкогольной этиологии.
Источники:
Клинические рекомендации «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием». Разраб.: Ассоциация наркологов. – 2020. Гельфанд Б.Р., Линев Д.В., Ярошецкий А.И., Проценко Д.Н., Краснов В.Г., Краснов В.Н. Делирий у больных в критических состояниях: критерии оценки тяжести, прогноз, лечение. Анналы хирургии. 2016; 21 (1—2): 60—73. DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-1-60-73 К.А. Попугаев, И.А. Савин, А.Ю. Лубнин, А.С. Горячев, Е.Ю. Соколова, О.С. Зайцев. Делирий в реанимационной проктике // Анестезиология и реаниматология. – 2012. – № 4. – С. 19-28.
Онлайн-консультация в Telegram
Вы всегда можете обратиться к нам со своим списком анализов и мы посчитаем вам стоимость, а также распишем рекомендации по подготовке к сдаче исследований.
Написать
